据最新的研究，从美国纽约的数例新冠病毒病例发现，新冠病毒不仅对肺造成损伤，而且大约20%的重症患者出现急性肾功能障碍，需要24小时透析治疗以清除血液中的代谢物，而且通常需要数周时间。因此，继口罩、呼吸机之后，又一款紧缺的医疗设备迅速进入了人们的视野，那就是血液透析机。
目前世界上用透析来维持生命的最长记录为50年4个月。在日本，有10年以上透析史的患者已经达到27.7% ，而且这个数字还在稳步上升中，透析疗法已经列入多国的保险目录。科技进步和技术的推广，使人们借助体外系统来维持正常的生理活动、保障生活质量，不再是可望不可及的神话。
| 01 |什么是“透析”
根据日本透析医学会统计，截止2018年末，透析患者的不同类别中，占第一位的为糖尿病肾病患者，占比39%；其次是慢性肾小球肾炎患者，达26.8%；肾硬化症为10.8%。
肾脏的功能包括随尿液排泄代谢产物，维持体液平衡和酸碱平衡，这些都是通过肾小球的滤过、重吸收和分泌来完成。当各种并发症引起肾衰竭时，通常在肾脏功能低于正常水平10%的时候开始使用透析疗法，利用半透膜将小分子和大分子分离，清除血液中由于肾脏功能障碍而产生的废物，如尿素和肌酐，在这个过程中，血液被净化，多余的液体和毒素被清除，电解质平衡在血液中恢复，保障人体正常的生理需要，透析有血液透析和腹膜透析两种方式。
普通血液透析的情况需要每周2 ~ 3次左右，每次4个小时以上，在透析中心进行。而对于腹膜完整且神智清醒能自行操作腹膜透析器材的病人，腹膜透析将给予病人更大的自由，在腹腔注入透析溶液，利用体内的腹膜过滤，清除血液中新陈代谢的废物及多余水分。因为腹膜透析的不间断性，在感染控制得当的情况下，并发症较少，而且可在家里进行，一个月回到医院一次即可，肾功能恢复到可以停止透析治疗的几率比较大。
大多数情况下，透析病人的生活质量比其他内科慢性病患者更低。血透机直接接触循环系统常引起低血压、发热、骨质疏松和微量元素失调。透析患者死亡的两大因素是心衰和感染，这也是体外生命支持系统的各方面要求都比较高的原因。透析产品被召回的案例时有发生， 2016年贝朗就出于严谨的考虑，因超滤平衡偏差透析器接口漏气的原因召回旗下的血液透析产品。
| 02 |蛋糕有多大？
全球透析市场预计将从2019年的742亿美元增长到2024年的992亿美元，在预测期间的CAGR为6.0%。2017年，全球腹膜透析市场收入为32.13亿美元，约占整个透析市场的5%，预计到2025年将达到50.74亿美元，年均复合增长率为5.8%；血液透析占比95%。市场增长在很大程度上是由ESRD (end-stage renal disease)终末期肾脏疾病、糖尿病、高血压(肾衰竭的主要原因)患者增加等因素驱动的，以及由于缺乏供体进行肾移植转而倾向于透析治疗等情况的带动。
透析市场细分为设备、耗材和服务。2019年，设备的复合年增长率达到4%。全球接受透析治疗的患者总数为350万，包括血液透析89%和腹膜透析11%。
目前透析市场主要厂家集中在美国、日本和欧洲等发达国家，占比高达70%以上；而我国透析市场起步较晚， 2019年血液透析市场规模约为14亿美元。对透析患者的省级报销存在地区差异。例如，在广西，透析治疗的保险覆盖率为35% – 45%；而在上海等发达城市，透析治疗的保险覆盖率为80% – 85%。随着肾病患者人数不断增长以及透析费用医保报销比例的不断提高，透析市场有望进入快速成长期。2016年12月，《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》正式发行，鼓励社会力量进入肾脏病透析服务领域，以进一步优化医疗资源配置，下沉高质量透析医疗服务。
| 03 |透析技术的发展
19世纪，被称为“透析之父”的托马斯·格雷厄姆（Thomas Graham），在实验室中建立了渗透和透析概念。
1913年，亚伯（Abel）、朗特里（Rowntree）和特纳（Turner），胶棉膜动物透析，水蛭素作为抗凝。
1928年，德国医生格奥尔格哈斯(Georg Haas)，首次人体透析，多次失败后，使用肝素。
1945年，荷兰人威廉·科尔夫(Willem Kolff)，研制了旋转鼓形肾，人体透析首次成功，为期一周，一位67岁的老人恢复了肾功能，为透析史上的里程碑事件。
1954-1962年，世界各地22家医院开始临床应用。
1964年，第一个中空纤维透析器的研制取得重大进展，以合理的价格生产大量的一次性透析器成为可能。
1966年，迈克尔·布雷西亚（Michael Brescia）和詹姆斯·西米诺（James Cimino）把动脉与静脉连接起来。为慢性肾衰竭患者的长期治疗提供了可能。
如今，透析器的主要膜材基本采用合成聚砜，这种材质具有非常好的过滤效率及耐受性。某些性能更高端的透析机同时也可以监测患者的各种生理指标，以确保并发症及危重症的早发现早治疗。
| 04 |透析三巨头
Fresenius Medical Care隶属费森尤斯集团，总部设在德国的Bad Homburg v. d. Hohe，是全球领先的慢性肾衰竭患者设备和服务提供商。其在全球4000多家透析诊所的网络，为35万名患者提供服务。同时，在20多个国家设有45个生产基地，提供透析机、透析器及相关一次性用品等透析产品。全球每两台透析机就有一台来自Fresenius。
Fresenius悠久的历史要从1462年建立的Hirsch药房说起。18世纪被费森尤斯家族取得了药房所有权，建立了公司的雏形。1996年，由Fresenius Worldwide dialysis 和National Medical Care合并而成的FreseniusMedical Care在法兰克福和纽约的证券交易所上市。2006年FreseniusMedical Care并购了美国透析护理提供商Renal Care Group，后者在全球拥有2000个临床透析中心，为15万患者提供服务。至此，Fresenius Medical Care开始了集团化的道路。2010年，建立合资公司为慢性肾病患者提供药物。2011年继续全球扩张的脚步，合并IDC Liberty Dialysis Holdings Inc.和 American Access Care。2019年并购了NxStage MedicalInc.，提供家庭透析和个性化透析解决方案。
Fresenius的产品线涉及腹膜透析和血液透析。1966年，Fresenius 开始出售透析机并赢得了不错的市场份额。1979年并购了德国Schweinfurt的一个工厂，成功推出了A2008透析机，并获得了莱比锡交易大会技术创新金奖。1981年第一个腹膜透析包问世，包括Safe-lock 连接器；1983年，公司开始了合成聚砜纤维血液净化膜的生产，这些膜为透析器设定了质量标准。1992年，推出针对腹膜透析患者的PD plus。1995-1996年，推出Biofine ，它不含PVC材料，使透析膜更薄，性价比更高。2005年新系统5008惊艳问世即赢得了德国经济创新奖。2014年新一代家庭用透析循环装置问世，提高了透析效率，减少了葡萄糖的吸收。2016年血液透析设备6008 Care system 问世。2018 推出面对急诊患者的4008A透析机。
2019年，Fresenius Medical Care创造了约189亿美元收入，年增长率达到6%。以地区分类，亚太区的年增长率达到了10%。2019年年报显示透析服务贡献了150亿美元，透析产品贡献了39亿美元。
“DaVita”这个名字来自意大利语“Dare Vita”，意思是“给予生命”。DaVita自己不生产透析用药和医疗器械，只专注提供透析服务。DaVita公司创立于1979年，总部设在丹佛。在成为DaVita之前，这家公司的前身是Total Renal Care，当肯特·蒂利（Kent Thiry）被任命为新的董事会主席兼首席执行官时，公司几乎已经发不出工资了，20年间Kent挽救了DaVita，把一个濒临破产的公司成功逆袭为收入百亿美金的明星，被哈佛商学院收录到教学案例中。
2000年他通过以使命和价值观为基础的方法来改革公司、团结员工。2005年，DaVita收购了Gambro，将其透析中心的数量增加了一倍，进入发展的快车道，并把“成为美国医疗保健行业的榜样”定为公司发展的方向。2011年开始国际化，到2019年DaVita已经在美国以外的10个国家开展业务。2012年44.2亿美元收购了HealthCarePartners，提供高质量的护理，同年成立了今天的DaVita Medical Group。2014年收购了 ColoradoSprings Health Partners，后者拥有600名员工和11万名患者。2016年3月，再次以3.85亿美元收购了西雅图地区拥有20个护理中心、31.5万名患者的Everett Clinic Medical Group，同年DaVita首次被道琼斯可持续发展指数(DJSI)认可，成为DJSI世界指数中仅有的六家医疗保健和服务行业公司之一。2019年6月，DaVita将DaVita Medical Group（原医疗合作伙伴）以43亿美元出售给Optum。
DaVita在美国的2,753个门诊透析中心网络提供肾脏透析服务，服务20万患者，在其他10个国家的259个门诊透析中心服务3万名患者。2019年92%的公司收益来自于美国。该公司90%的患者得到了医疗保险计划的覆盖。2019年营收为114亿美元，主要以门诊血液透析为主。2017年，华润医疗牵手DaVita，依托Davita先进的管理和完善的服务体系，以及华润医疗在中国的医疗资源网络，为中国慢性肾病患者提供更专业的服务。
Baxter International是透析行业的领导者之一，为肾病患者提供广泛的产品和服务组合。1931年，Drs. 拉尔夫·福尔克（Ralph Falk）和唐·百特（Don Baxter）创办了Don Baxter Intravenous Products Corporation静脉制品公司，这是第一家静脉制剂的商业制造商。如今Baxter业务已经全球化，业务涉及肾护理、药物、高端外科、急症、营养等领域。
1954年，在威廉·科尔夫(Willem Kolff)人造肾脏面世两年后，Baxter抓住机会制造了第一个商业透析系统。1960年，Baxter引进了第一种腹膜透析(PD)溶液，扩展了透析的概念，并于一年后在纽约证券交易所上市。1994年，推出自动腹膜透析(APD)系统，并在新加坡开设了一家工厂，为亚洲市场提供腹膜透析解决方案。2015年，与SHARESOURCE一起推出了AMIA，这是第一个具有用户友好特性的APD系统，帮助患者通过与远程医疗保健者保持联系，实现家庭腹膜透析(PD)治疗。2016年具有创新透析膜的THERANOVA透析器开创了血液透析新疗法，结合了比常规高通量透析器更高的渗透性和对大蛋白的有效选择性。2018年10月，Baxter逐步把服务与产品结合，在美国建立了肾脏护理中心，为慢性肾病患者提供有效的肾脏护理。
作为医疗领域的创新领导者，Baxter是第一家将血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗疗法引入中国的企业。就销售额而言，中国是Baxter在全球的仅次于美国的第二大市场，贡献了40%的营收，增长速度达到两位数。2012年，针对医疗资源有限的中国农村地区，公司启动了“腹膜透析终末期肾病患者可及性及基层管理模式研究”项目，为终末期肾病患者提供家庭治疗。作为Baxter旗下的肾科服务品牌，百特盛康与厦门唯科健康科技有限公司合资成立厦门百特盛康透析中心，携手厦门权威三甲公立医院及社区探索医联体创新模式，寻求可以让患者、医院和政府实现多赢的创新医疗模式。
| 05 |行业变局
随着疫情的扩大，不断有临床病例报告发现，新冠病毒引起患者体内的高凝状态，D-dimer升高，在整个透析过程中都需要对血凝状态进行实时的监测，不仅对透析过滤器本身提出更高的要求，配套完善的血凝等监测设备，也是对患者负责，保障透析效果的系统因素之一。可以预见，透析市场需求的增长，必将拉动相关产品市场的同频发展。
此外，总结几家年报，我们发现透析行业是服务与产品有机结合，为慢性肾病患者提高生命质量，以服务价值空间大于产品价值空间为特点的领域。Davita的成功，用事实验证了慢性病治疗领域的多角度发展空间，当然这也与其在美国当地医疗保险政策有很大的关系。国际大公司都纷纷在此领域展开了各种探索，包括贝朗（B Braun Melsungen）、尼洛普（Nipro Corporation）、日機装株式会社（Nikkiso Co., Ltd ）、旭化成株式会社（Asahi Kasei Corporation）、泰尔茂（Terumo）等。同时，中国市场的增长空间也被行家看好，2019年全国血液透析器市场规模超过100亿元RMB，透析器占到58%，其他包括透析机、管路、透析针、透析药剂等。每年规律透析患者60万左右，国内企业山东威高、广州贝恩早已展开布局。在目前国产替代进口的大环境下，如何把蛋糕做大，未来将上演怎样的故事呢？值得我们期待！
References：
1：日本わが国の慢性透析療法の現況（2018 年 12 月 31 日現在）
2：Global Market Insights
3：Markets and Markets
4：Allied Market Research
5：Fresenius Medical Care网站年报
6：DaVita网站年报
7：Baxter International 网站年报
